ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA DO ZÁJMOVÉHO ÚTVARU:

Bobříci

Školní rok: 2017/2018
Pracoviště Lipky: Lipová
Zahájení kroužku: 27.09.2017
Počet schůzek: minimálně 30
Vedoucí: Blanka Jírů
Kontakt na vedoucího: blanka.jiru@lipka.cz
Cena: 1500 Kč/rok

V případě většího zájmu (3 a více dětí v jeden čas), vám nabízíme vyzvedávání dětí v družině ZŠ Hroznová, na blízkém dopravním uzlu (Mendlovo náměstí) či na zastávce MHD (Lipová). Váš zájem o tuto službu prosím vyplňte níže v přihlášce. Uveďte místo, kde potřebujete dítě vyzvedávat.



Přihlásit se do profilu pro rychlejší vyplnění přihlášek můžete zde.
Jestliže ještě nemáte vlastní profil, pomocí kterého budete moct snadno přihlašovat sebe i své děti na akce Lipky, můžete si jej vytvořit.



   PŘIHLÁŠKA
  jméno:
  
  příjmení:
  
  pohlaví:
  
  rodné číslo (formát 123456/1234):
  /
  státní občanství:
  
  místo trvalého pobytu:
  
  město:
  
  PSČ (formát 12345):
  

  typ školy:
   

  Uveďte zdravotní obtíže, alergie a další specifika zdravotního stavu či omezení.
  Uveďte také případné zdravotní postižení či znevýhodnění a jeho druh a stupeň.:

  
  jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte (neuvádějte, pokud se údaje shodují s výše uvedenými):
  
  kontaktní adresa zákonného zástupce dítěte (neuvádějte, pokud se údaje shodují s výše uvedenými):
  
  město:
  
  PSČ (formát 12345):
  
  kontaktní telefon zákonného zástupce dítěte (formát 123456789)
  (u osoby starší 18 let kontaktní telefon na Vás):

  
  kontaktní e-mailová adresa
  (zadejte pouze jednu adresu, ujistěte se, že je správně – po odeslání přihlášky vám na ni přijdou důležité informace):

  
  zdravotní pojišťovna:
  
  odchody dítěte z kroužku:
  
  uveďte jména osob, které budou dítě vyzvedávat a jejich příbuzenský vztah k dítěti:
  
  Odkud jste se o kroužku dozvěděli:
  
  Máte zájem o případné vyzvedávání dítěte před kroužkem? Uveďte místo.:
  
  

 

Prohlašuji, že jsem se seznámil(a) s následujícími dokumenty a že beru vše na vědomí:
                    Stornopodmínky,
                    Vnitřní řád Lipky,
                    Provozní řád pracoviště Lipová,
                    Informace pro rodiče a členy kroužků,
                    výtah ze Směrnice pro ochranu osobních a citlivých údajů.

     

 

Chci dostávat informace o našich akcích pro veřejnost a dalších novinkách e-mailem.

  

 

 

© LIPKA 2017